LA HISTORIA CLINICA

                                                                              

  LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica psicológica, es un instrumento esencial que recopila información relevante sobre un paciente que busca atención psicológica. Este documento permite evaluar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento adecuado a aquellas personas que solicitan ayuda para mejorar su bienestar mental.

1. Datos de identificación
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes personales.
4. Antecedentes familiares.
5. Historia del desarrollo.
6. Evaluación psicológica.
7. Diagnostico
8. Plan de tratamiento.
9. Progreso y notas de sesión.
10. Consentimiento informado: Documento firmado por el paciente que demuestra su comprensión de los objetivos, riesgos y beneficios del tratamiento.

Modelo de la historia clínica psicológica 

Existen diferente modelos de historias clínicas para psicólogos, sin embargo, todas parten de esta base fundamental. Dependiendo de la clínica psicológica o de la especialidad pueden añadirse más campos.

1. Datos generales del paciente: nombre, apellidos, edad. Dirección. Profesión, estado civil. Teléfonos.                                                                                                                      
2. Motivo por el cual acude a la consulta. La dolencia o malestar que presenta. Escribir de forma breve y textual las razones por la cual solicitó la cita. Fecha en la que iniciaron los síntomas y no olvidar acotar si hubo acontecimientos que lo originaron, para asociar su aparición.                                                                                                                                             
3. Incluir antecedentes del paciente. Si fue sometido a una operación quirúrgica o sufrió una enfermedad anteriormente. Escribir esos problemas psicológicos que sufrió en el pasado, así como su desarrollo psicomotor y del lenguaje. Hábitos de su alimentación diaria y del sueño (este último punto es de gran importancia, saber si cumple las 8 horas reglamentarias para dormir o si se pasa y le cuesta despertar por las mañanas.      
4. Historia familiar. Decir si alguno de sus padres o parientes pasó por una enfermedad grave o si tienen relación con el mismo caso por el cual acudió a la consulta.        

La historia clínica es el único medio que permite organizar todos los datos que se reciben en la sesión, desde la primera vez que se evalúa ante su presencia en el consultorio del psicólogo. 

Allí se anotan los aspectos más relevantes que emitió la persona en su discurso y todo lo que se trabajó junto a él. 

De igual manera, no sólo es preciso plasmar la información que se nos comunica tal y como venga. Es relevante apuntar nuestras impresiones que recojan otros detalles, como la comunicación no verbal, los gestos que hace en su rostro. 

Fijarse si esquiva la mirada, si huye a mirar de frente al psicólogo (normalmente cuando esto sucede es porque oculta algo o no dice la verdad del todo), entre otros aspectos a considerar.